Sistema de planificacion inversa KonRAD de IPRO, Siemens OCS desarrollado en la Universidad de Heidelberg y DKFZ (German Cáncer Research Center) Heidelberg, Alemania.

Acelerador Siemens IMRT  MLC de IPRO:  Acelerador  lineal dual con colimador multihojas de 82 láminas para radioterapia por modulación de intensidad (Primus)

Tomógrafo computado Siemens Somaton de IPRO: Tomógrafo axial computado con sistema de localización laser móvil para simulación virtual.

Tratamiento del Cáncer de Próstata con IMRT

Los estudios radiobiológicos experimentales y clínicos han demostrado que la probabilidad del control tumoral y las complicaciones del tejido normal después de recibir radioterapia son dependientes de la dosis.

La Radioterapia Conformada Tridimensional (3D-CRT) se desarrolló para mejorar la entrega de dosis al tejido tumoral y disminuir la dosis en los tejidos sanos. Este objetivo que se logró ya que todos los estudios demostraron mejores resultados de 3D-CRT comparada a radioterapia convencional.

Sin embargo en el cáncer de próstata los numerosos estudios publicados con 3D-CRT han demostrado que es muy difícil prescribir dosis al PTV mayores a 75 Gy sin dañar recto o vejiga en la mayoría de los pacientes.

Hay evidencia científica para afirmar que en cáncer de próstata la tasa de control local y sobrevida libre de enfermedad bioquímica depende de la dosis. La tasa de control tumoral aumenta en forma proporcional al aumento de la dosis. En algunos estudios también se ha demostrado una tendencia a mejor sobrevida.

De acuerdo a resultados de los trabajos publicados, la incidencia de respuesta completa bioquímica después de radioterapia (PSA = a 1ng/ml) fue 90% en pacientes que recibieron 81 Gy con IMRT comparado a 56-76% de la misma respuesta bioquímica en pacientes tratados con menor dosis (p < 0.001), la diferencia entre los dos niveles de dosis es estadísticamente significativa en favor de dosis mayores.

Los ensayos clínicos diseñados para comparar 3D-CRT con IMRT demostraron factibilidad de escalar dosis con excelente cobertura de toda la próstata hasta 81- 86 Gy con IMRT (MSKCC). Además con IMRT se logró bajar significativamente la dosis en recto, vejiga y cabezas femorales.

Todos los estudios publicados en los últimos 5 años demostraron que IMRT es superior a 3D-CRT para tratar cáncer de próstata. Fue igual en todos los parámetros evaluados: dosis en el volumen prostático, vesículas seminales, ganglios y protección de recto, vejiga, cabezas femorales y tejidos eréctiles.

Menor disfunción sexual

Para muchos hombres la probabilidad de perder definitivamente la función sexual, es materia de análisis para la elección del tratamiento del cáncer de próstata.
En países de Europa y América del Norte, éste aspecto se evalúa estadísticamente porque los pacientes quieren conservar calidad de vida. En USA, se estima que el 50-60% de los hombres que reciben radioterapia externa con técnicas convencionales van a presentar disfunción eréctil a consecuencia de la radioterapia. Con nueva tecnología tanto de imágenes como de radioterapia de intensidad modulada con colimador multiláminas (IMRT MLC) se pueden ver y proteger mejor estos tejidos eréctiles, pudiendo lograr una menor disfunción sexual.

¿Es IMRT para todos los pacientes con cáncer de próstata?

IMRT vs 3D-CRT - Escalación de Dosis

Para evaluar el impacto de esta mejor conformación de volúmenes y entrega de dosis con IMRT se compararon los resultados clínicos y la toxicidad aguda y tardía con 3D-CRT. Las tasas combinadas de complicaciones grado I y II para IMRT fueron significativamente más bajas comparadas a 3D-CRT. Es necesario destacar, que en la serie de pacientes irradiados con técnica IMRT se observó aumento en el número de pacientes que no tuvieron ninguna toxicidad. También se comprobó disminución en las complicaciones tardías especialmente rectales. El riesgo actuarial a 2 años de complicación rectal con proctorragia grado II y III fue 2% para IMRT comparada 10% para 3D-CRT (p < 0.0001 estadísticamente muy significativa).

IMRT permite escalación de dosis respetando los órganos a riesgo y tejidos sanos. Como dijimos anteriormente con IMRT es posible prescribir 81 Gy en el PTV y también 84 y 86 Gy. Si se usa Resonancia Magnética para la planificación especialmente RMI con espectroscopia que pueda señalar las zonas tumorales localizadas de la próstata se puede escalar aún más la dosis en sectores limitados.

Tratamiento del Cáncer Inoperable del Pulmón con IMRT

IMRT permite escalación de dosis y mayor protección del esófago, médula espinal, pulmón sano y corazón.

Para seleccionar los pacientes que se beneficiarían de este tratamiento es necesario tener en cuenta los siguientes factores:
1- Edad
2- Performance status
3- Extensión de la enfermedad
4- Enfermedades asociadas
5- Condiciones sociales

Hay estudios que demuestran que en estadio I - III se ha logrado control local y sobrevida a 2 años entre 50 y 58%, con menor tasa de toxicidad comparado a 3D-CRT.

Tratamiento del Cáncer de Mama con IMRT

El uso de IMRT en cáncer de mama crece en los Estados Unidos, especialmente cuando es necesario irradiar la mama y todas las regiones ganglionares. Para irradiar el volumen mamario 3D-CRT ha demostrado excelentes resultados en protección de pulmón y corazón. IMRT puede ser superior a 3D-CRT cuando además del volumen mamario es necesario irradiar los ganglios regionales supraclaviculares, axilares y mamarios internos.

Tratamiento del Cáncer de Cuello Uterino y Endometrio con IMRT

Hay estudios que demuestran que IMRT permite disminuir la toxicidad rectal vesical e intestinal, lo cual tiene remarcable importancia clínica. Las complicaciones rectales, vesicales y de intestino delgado alteran la calidad de vida de las pacientes curadas de cáncer ginecológico y producen un enorme aumento de costos por los numerosos estudios y tratamientos médicos y quirúrgicos de las complicaciones. Estos costos evaluados en la sobrevida de la paciente (que pueden ser más de 20 años), son mayores que el tratamiento inicial con IMRT.

Tratamiento del Cáncer de Cabeza y Cuello con IMRT

Senos paranasales
Carcinoma de orofaringe
Carcinoma de nasofaringe
Cáncer de laringe

En los tumores localizados de cabeza y cuello, IMRT ha demostrado beneficio en calidad de vida pero se discute si hay real beneficio en sobrevida. La calidad de vida no es un detalle menor en la vida del paciente controlado o curado de cáncer. Por la complejidad anatómica de las regiones de la cabeza y el cuello, los tumores siempre están próximos a las glándulas salivales, los ojos, oídos y SNC. La sequedad de las mucosas o xerostomía produce enfermedades secundarias en la dentadura, alteración de la masticación y deglución con la consecuente desnutrición. También disminuye la capacidad oratoria. Por lo tanto la prevención de la xerostomía tiene implicancia clínica y económica.

Los ensayos clínicos han demostrado que IMRT permite proteger las glándulas salivales en más del 60% de los pacientes.

En esta población de pacientes también se deben tener en cuenta otros factores para prescribir IMRT, especialmente enfermedades asociadas y adicciones como tabaquismo y alcoholismo. Además de factores socio-económicos y familiares.  

Tratamiento de Tumores del Abdomen Superior

y Retroperotineales con IMRT

De acuerdo a la experiencia del Princess Margaret (Canadá) el uso de IMRT en sarcomas retroperitoneales ha demostrado resultados clínicos alentadores y factibilidad de escalar dosis comparada a 3D-CRT.

Tratamiento del Sistema Nervioso Central con IMRT

En los estudios que compararon planificaciones de IMRT con otras planificaciones, se observó que con IMRT se puede entregar dosis de irradiación a volúmenes complejos tanto en la forma como en la localización. Se debería tener en consideración que IMRT permite proteger tejido sano del SNC y en consecuencia disminuir significativamente la tasa de secuelas tardías. IMRT posibilita tratar tumores próximos a la médula espinal con mayor dosis que 3D-CRT. No se ha demostrado mejor sobrevida en tumores de mal pronóstico y corto tiempo de sobrevida como el glioblastoma multiforme. Pero debería indicarse en tumores con larga expectativa de vida para disminuir secuelas del SNC.

Bibliografía