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Imagen de fondoRadiocirugía y Radioterapia Estereotáxica Fraccionada
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Intracraneal
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Acreditado por The University of Texas MD Anderson Cancer Center (hacer click aquí para abrir Reporte, archivo PDF)


El Instituto Privado de Radioterapia Oncológica (IPRO) es una institución líder en la radioterapia Argentina y actualmente la única en el desarrollo de la Radioterapia Estereotáxica Fraccionada Intracraneal.

Para incorporar esta tecnología, IPRO incrementó extraordinaria inversión en equipamiento y en formación de recursos humanos.

Para radiocirugía se incorporó un nuevo acelerador lineal con colimador micromultilaminas dedicado específicamente a la práctica: Moduleaf de Siemens y el sistema de fijación con precisión estereotáxica y planificador iPLAN de BrainLab.

Esta tecnología única en Argentina tanto para radiocirugía en una fracción con marco fijo, como para radioterapia estereotáxica fraccionada con máscara estereotáxica, ubica a IPRO en el máximo nivel tecnológico y científico del país, comparable a los más importantes Centros de Radiocirugía Estereotáxica de Europa y Estados Unidos

IPRO se ha preocupado por promover y financiar el entrenamiento, tanto de médicos radioncologos como de físicos médicos, que conforman el equipo terapéutico junto con los neurocirujanos y otros profesionales. Esta capacitación se ha formalizado en Centros europeos y estadounidenses. Con la ventaja de contar con el contacto permanente en programas de educación continua.

El desarrollo y aplicación de esta nueva tecnología es controlada de manera exhaustiva, por exigentes procedimientos internacionales de garantía de calidad y evaluada por programas dedicados a tal fin.

Introducción

Conceptos

La radiocirugía es un procedimiento médico que se realiza en condiciones estereotáxicas con la guía de un marco invasivo, donde finos haces de irradiación son dados en fracción única a un volumen determinado sin la necesidad de hacer una craneotomía , irradiando la mínima cantidad de tejido sano [1].

La radioterapia estereotáxica fraccionada utiliza la precisión de la estereotaxia y las ventajas biológicas del fraccionamiento de la radioterapia. Para la fijación se usan máscaras termomaleables muy rígidas que permiten la mayor exactitud en el re-posicionamiento diario. [2-3]. La tecnología de radiocirugía, adquirida por el Instituto Privado de Radioterapia Oncológica (IPRO), única en Argentina, permite aplicar los procedimientos antes descritos, con modulación de intensidad del haz de radiación dentro y en la periferia del volumen blanco. Esto se denomina radiocirugía estereotáxica con IMRT o radioterapia estereotáxica fraccionada con IMRT. Esta posibilidad tecnológica de IMRT permite mayor protección de áreas elocuentes u órganos a riesgo de lesión neurológica tardía e irreversible [4-6]

Historia y descripción del material utilizado

Los principios físicos se comenzaron a investigar y desarrollar a partir de la década del 20 y a nivel médico a partir de 1954 (Tabla 1).

1928 Wideroe Baden Suiza Desarrolla los fotones con generador de alta frecuencia
1939 Boot & Randall Birmingham UK Magnetron, microondas para radar en la 2º Guerra mundial
1939 R. & S. Varian Stanford, US Klystron
1948 Hansen Stanford, US Acelerador lineal: LINAC
1953 Miller & Fry Great Malvern, UK Microonda para el LINAC
1954 Leksell Stockholm, Suecia Gamma Knife para uso un pacientes
1983 Betti & Derechinsky Buenos Aires, Argentina Radiocirugía con LINAC y localización estereotáxica
1984 Heifetz Los Angeles, US Descripción de altas dosis de irradiación en pequeños volúmenes cerebrales
1984 Colombo Vicenza Italia Sistema radio quirúrgico en LINAC
1985 Hartmann Heidelberg, Alemania Multiples arcos para radiocirugía
Tabla 1


Equipamiento tecnológico del Instituto Privado de Radioterapia Oncológica (IPRO), dedicado para la radiocirugía y radioterapia en condiciones estereotáxica

  • Acelerador lineal Siemens Primus de última generación con colimador micromultiláminas de 2.5 mm (Moduleaf).
  • Sistema estereotáxico, marco y máscaras de fijación marca BrainLAB para realizar radiocirugía “única fracción” y radioterapia estereotáxica fraccionada.
  • Sistema de planificación de tratamiento, de última generación, iPLAN de BrainLAB, que tiene la ventaja de poder hacer IMRT (Radioterapia con Intensidad Modulada) para todos los planes de radiocirugía en sus diferentes procedimientos.
Foto Acelerador Lineal Primus Siemens dedicado a <strong>radiocirugía</strong> Colimador micro-multilaminas
Nuevo Acelerador Lineal Primus
Siemens dedicado a radiocirugía
Colimador micro-multilaminas
2.5 mm - Moduleaf Siemens

Foto Marcos de localización y máscaras bi-valva Foto Marcos de localización y máscaras bivalva
Marcos de localización y máscaras bi-valvas, de alta precisión, para radioterapia estereotáxica fraccionada

Foto Colocación del marco fijo estereotáxico Foto Posición de tratamiento de <strong>radiocirugía</strong>
Colocación del marco fijo estereotáxico Posición de tratamiento de radiocirugía

Descripción del procedimiento de Radiocirugía Estereotáxica con acelerador lineal dedicado, con colimador micro-multiláminas

El neurocirujano coloca el marco estereotáxico fijo con anestesia local. Este marco invasivo se usa para asegurar la inmovilización absoluta de la cabeza y garantizar la precisión del haz de radiación en el volumen blanco. El marco sirve además, como soporte de un sistema de coordenadas para reproducir y localizar la lesión a tratar de manera exacta (figuras 1-9).

Foto Fig. 1: Marco fijo   BrainLab Foto Fig. 2: Marco colocado con anestesia local
Fig. 1: Marco fijo BrainLab Fig. 2: Marco colocado con anestesia local

La tecnología de imágenes mas utilizada para ver y dibujar las lesiones cerebrales son: Tomografía Computada, Resonancia Magnética y Angiografía.

En el sistema de planificación de tratamiento (iPLAN) se dibuja el volumen blanco y los órganos a riesgo de daño. En el mismo planificador se realiza la dosimetría y distribución de haces con o sin modulación de intensidad, para evitar irradiar el tejido sano (figuras 3-9, paciente con metástasis en pedúnculo cerebral izquierdo)

Foto Fig. 3: Adquisición de imágenes TAC Foto Fig. 4: Marco fijo y caja localizadora para TAC
Fig. 3: Adquisición de imágenes TAC Fig. 4: Marco fijo y caja localizadora para TAC

Foto Fig. 5: Vista axial sagital: metástasis y distribución de dosis Foto Fig. 6: Vista axial sagital: metástasis y distribución de dosis Foto Fig. 7: Haces en forma de arcos para irradiación estereotáxica
Fig. 5,6: Vista axial sagital: metástasis y distribución de dosis Fig. 7: Haces en forma de arcos para irradiación estereotáxica

Foto Fig. 8: Control de calidad y verificación de isocentros Foto Fig. 9: Paciente en posición de irradiación con marco fijo  y  micro-multiláminas
Fig. 8: Control de calidad y verificación de isocentros Fig. 9: Paciente en posición de irradiación
con marco fijo y micro-multiláminas

Descripción del tratamiento con acelerador lineal dedicado a la radioterapia estereotáxica fraccionada

  1. Se utiliza una máscara estereotáxica BrainLab termomaleables para adaptarla que toma la forma exacta de la cabeza. El material plástico de la máscara después de pocos minutos se enfría y esta, se convierte en elemento rígido y resistente. La máscara es bi-valva, es decir una parte posterior occipital y otra anterior frontal. Esta característica facilita mantener la cabeza del paciente inmóvil y confortable. La máscara tiene un soporte bucal (Byte Block) para disminuir los movimientos involuntarios y realizar el tratamiento de manera precisa.
  2. El paso siguiente es la realización de la tomografía computada, en IPRO, con un tomógrafo dedicado, para luego hacer fusionar las de imágenes de resonancia adquirida previamente, en las mismas condiciones descritas para radiocirugía “una fracción”.
  3. En el planificador (iPLAN) se dibujan el volumen blanco y los órganos a riesgo de daño. Se hace la dosimetría y la distribución de los haces con o sin intensidad modulada.

Ver Figuras 10-17, paciente con diagnóstico de Meningioma Paraselar Izquierdo

Foto Fig. 10 Foto Fig. 11
Fig. 10 Fig. 11

Foto Fig. 12 Foto Fig. 13
Fig. 12 Fig. 13

Foto Fig. 14: Reconstrucción 3D del volumen e incidencia de normal Foto Fig. 15: Tumor con distribución
 de dosis e <strong>IMRT</strong>
Fig. 14: Reconstrucción 3D del volumen
e incidencia de normal
Fig. 15: Tumor con distribución de dosis e IMRT

Foto Fig. 16: Paciente en posición de irradiación. <strong>Colimador micro-multiláminas</strong> Foto Fig. 17: Paciente en posición de irradiación. <strong>Colimador micro-multiláminas</strong>
Fig. 16,17: Paciente en posición de irradiación. Colimador micro-multiláminas

Indicaciones

Metástasis Cerebrales

El 50% de los pacientes con cáncer en progresión desarrollarán metástasis cerebrales. Sin tratamiento el pronóstico es sombrío a corto plazo. La cirugía es una opción terapéutica óptima, aunque inquietante para pacientes y familiares [9]. El aumento en la incidencia de metástasis cerebrales en los últimos años a estimulado la utilización de la radiocirugía estereotáxica “una fracción” siendo una indicación común en todo el mundo y validada por estudios recientes (tabla 2) que muestran mejoría clínica en el 80-90% de los pacientes y una sobrevida mediana de 7 a 12 meses [10-16]. Un estudio de la Clínica Mayo de Rochester (USA) comparó radiocirugía versus cirugía en lesiones únicas y concluyó que la sobrevida global fue idéntica en los dos grupos con mayor frecuencia de recidiva en pacientes operados [17]. En otro estudio multicéntrico, prospectivo y randomizado de RTOG (Radiation Therapy Oncology Group), se analizaron 333 pacientes que tenían entre 1 y 3 lesiones, todos tratados con RT encefálica y un subgrupo recibió un complemento con radiocirugía mostrando beneficio en el control local para los que habían sido tratados con radiocirugía [18]

Control Local y Sobrevida

La evidencia bibliográfica sugiere dosis entre 15 Gy a más de 25 Gy, con control local de 12 meses en el 90% de los casos, sobrevida media de 7 a 10 meses y tasa de radionecrosis menor a 1,3% [11-19-28].

La tasa de control local, tomando en cuenta metástasis de cualquier origen, a 1 y 2 años fue 88% y 75% respectivamente. En la serie analizada en el Hôpital Pitié Salpêtrière (Paris) la tasa de control local fue del 90 % a 1 año [29].

Si comparamos la radioterapia externa convencional y la radiocirugía encontramos ventajas a favor de radiocirugía estereotáxica:

  • No se irradia todo el encéfalo.
  • Mejora la calidad de vida a nivel neurocognitivo [30].
  • Permite tratar reiteradas veces nuevas metástasis,[11-19-28].
  • Acorta el tiempo de tratamiento [11].
  • Es confortable para el paciente. Mejor que cirugía convencional.[31-33].
Referencias Fuente Nº lesiones / histología Control local (%) Seguimiento / meses Sobrevida media / meses
Andrews 2004 [34] GK/LINAC 167 / mixto 82 5.7 NS
Shehata 2004 [35] GK 468 / mixto 97 7 8.2
Gerosa 2002 [36] GK 1307 / mixto 93 14b 13.5
Vesagas 2003 [37] GK 174 / mixto 85 8.4 8.4
Jawahar 2004 [38] GK 44 / pulmón 72 18 7
Sheehan 2002 [39] GK 627 / pulmón 96 NS 10
Combs 2004 [40] LINAC 103 / mama NS NS NS
Muacevic 2004 [41] GK 197 / mama 94 8.3 10
Selek 2004 [42] LINAC 153 / melanoma 49 6 25.2% a
Noel 2002 [29] LINAC 61 / melanoma 84 12.6 b 8
Herfarth 2003 [43] LINAC 122 / melanoma 81 a 1 año 9.4 b 10.6
Muacevic 2004 [44] GK 376 / RCC 94 NS 11.1
Noel 2004 [45] LINAC 65 / RCC 93 14 11
Sheehan 2003 [46] GK 146 / RCC 96 NS 15

a porcentaje de sobrevivientes a 1 año

b seguimiento medio

LINAC : Acelerador lineal, GK: Gamma Knife, NS: no disponible, RCC: carcinoma renal

Tabla 2

Calidad de vida y resultados neurocognitivos

Hasta la actualidad se había evaluado la respuesta tumoral y la sobrevida como objetivo principal en la mayoría de los trabajos publicados. Sin embargo un reciente trabajo demuestra claramente el beneficio de la radiocirugía estereotáxica en la conservación de las funciones neurocognitivas comparado a la irradiación holocraneana. Si se administra la asociación de irradiación holocraneana y radiocirugía se produce disminución de la memoria y capacidad de aprendizaje en el 52% de los pacientes versus 24% con radiocirugía sola, evaluado a 4 meses posterior el tratamiento[30]. Este resultado alienta el uso de radiocirugía especialmente en pacientes que presentan de inicio de 1 a 3 metástasis y tienen un performance status: 0 a 1. El o la paciente podrían continuar su vida laboral y social normal por tiempo prolongado.

Meningioma

El meningioma intracraneal esta considerado como un tumor de evolución lenta, que durante su progresión puede causar síntomas neurológicos ya sea por compresión o invasión, siendo la cirugía el tratamiento de elección [47- 48].

Histológicamente podemos distinguir los meningiomas benignos y los malignos ó atípicos. No hay hasta la fecha publicaciones de ensayos randomizados que comparen radiocirugía y radioterapia estereotáxica fraccionada versus otros tratamientos. La evidencia sugiere tratar con radiocirugía “una fracción” lesiones menores a 40 mm de diámetro y localizados a no menos de 5 mm de la vía óptica para evitar cualquier tipo de secuelas[49-53].

Entre las indicaciones de radiocirugía y radioterapia estereotáxica fraccionada, se describen las resecciones quirúrgicas incompletas y los tumores de acceso quirúrgico difícil o irresecable. El control local que en este tumor expresa la estabilidad tumoral llega a 80% a 7 años de seguimiento [52-54-56].

La proximidad de la vía óptica y otros órganos a riesgo sugiere el uso de radioterapia estereotáxica fraccionada con IMRT más frecuentemente que radiocirugía “una fracción”.

Neurinoma del Nervio Acústico

Denominado schwanoma vestibular o neurinoma del nervio acústico, es un tumor benigno del VIII par craneal, que según la clasificación de Koss puede ir desde el estado I al IV en función de los signos de crecimiento tumoral, incluyendo perdida de la audición hasta el síndrome cerebeloso producto de la invasión y la compresión. La microcirugía es el tratamiento indicado con intención de la exéresis tumoral y la radiocirugía es una alternativa en ciertos casos para controlar el crecimiento tumoral cuando la cirugía fracasa. El protocolo francés, sugiere que las lesiones estadio IV (compromiso del tronco cerebral y cuarto ventrículo) deben ser tratadas con microcirugía, mientras que la radiocirugía esta indicada en los estados II y III, sugiriendo la abstención terapéutica en estadio I hasta progresión de síntomas [58].

Neurocitoma

El Neurocitoma es un tumor benigno que afecta primordialmente a adultos jóvenes y pertenece al grupo de neoplasias formadas por neuronas como el ganglioneuroma, ganglioneuroblastoma, ganglioglioma, meduloblastoma y neuroblastoma entre otros [59-60]. Esta patología es poco frecuente, ya que constituye menos del 1% de los tumores cerebrales [61]. Por lo general nace del Septum Pellucidum y la placa subependimaria de los ventrículos laterales [62]. Fue descrito por primera vez por Hassoum en 1982 y hasta la fecha solo 500 casos se han reportado en la literatura [63-64]. El tratamiento de primera elección es el quirúrgico, si se logra una resección total existe una sobrevida de 80% a los 5 años. Con la resección parcial, solo el 35-50% recidivan (aún sin radioterapia), se dice que esto es debido a una disminución en la irrigación tumoral [65] . La radioterapia está indicada en pacientes que presentan tumores con características de malignidad, resección incompleta o recidivados [65-67]. En lo referente a la dosis de radiación se han publicado estudios recientes que confirman mejor control tumoral con dosis mayores a 54 Gy [68].En casos en que la localización tumoral se encuentra alejada de órganos a riesgo como quiasma, vía óptica o tronco cerebral, la radiocirugía “una fracción” es una opción aceptable, prescribiéndose una dosis de al menos 15 Gy en la periferia del tumor.

Malformaciones Arteriovenosas

La etiología de estas lesiones congénitas es la formación de un confluente venoso denominado “nido”. La radiocirugía permite la oclusión de alrededor del 70-80% de los casos con lesiones de pequeños volúmenes [69-75]. Las complicaciones ligadas directamente al tratamiento por radiocirugía son muy raras y la mortalidad es nula. La tasa de hemorragia recidivante después de la oclusión no parecería ser diferente a la de la evolución natural de la enfermedad. La decisión de tratar está profundamente relacionada a la historia natural de la enfermedad y a los síntomas de presentación. El riesgo evolutivo es limitado y depende en gran parte de la forma en que se diagnosticó la lesión; si fue fortuitamente o por síntomas como hemorragia, el riesgo de sangrado anual es de 2-3% y 30% respectivamente a 10 años [76]. La indicación preferencial de la radiocirugía seria en una MAV localizada en una región funcional o profunda, poco accesible al gesto quirúrgico, difícilmente embolizable o de volumen moderado (inferior a 3 cm de diámetro). Vale aclarar que la toma de decisión siempre se debe hacer en equipo multidisciplinario [77].

Con respecto a la dosis que se puede aplicar, existen algoritmos bien estudiados que incluyen factores pronósticos para la respuesta terapéuticas que sugieren dosis entre 18 y 25 Gy [78].

Tumores Pituitarios

Los adenomas pituitarios representan el 10% de todos los tumores intracraneales, siendo su tratamiento clásico el farmacológico, la microcirugía y la radioterapia.

La radioterapia es un tratamiento efectivo, que ha demostrado excelente control en grandes series de pacientes con seguimiento de 20 años [79]. Desde hace algunos años la radiocirugía esta siendo considerada como una alternativa en los pacientes no respondedores al tratamiento clásico. Con respecto a la radioterapia fraccionada estereotáxica, se considera como indicación alternativa cuando la resección tumoral ha sido incompleta, en tumores grandes y principalmente si están en intimo contacto con las estructuras de las vías ópticas [80-85]. Esta alternativa es interesante ya que utiliza la dosis y el fraccionamiento clásico combinado con el sistema de fijación estereotáxico, aportando un control tumoral del 83 al 100% [86-97]. Para el caso de los adenomas no funcionantes de la hipófisis existe evidencia de un control tumoral de 93% a un seguimiento de 38 meses, en pacientes tratados con radiocirugía y radioterapia fraccionada estereotáxica a una dosis media total de 15 Gy y 52.2 Gy respectivamente [98].

Astrocitoma de bajo grado

En pacientes con tumores gliales de las vía óptica que han sido tratados a una dosis total media de 52.2 Gy, el control tumoral a 5 años fue del 90% y sin evidenciar toxicidad alguna [99].

También se ha evaluado en niños, a dosis diarias de 1.5 -1.65 Gy y dosis media total de 44 Gy con excelente resultados y tolerancia [100].

Craniofaringiomas

Desde 1967 se han comenzado a tratar con radiocirugía. los primeros pacientes con craniofaringioma [101-107]. Estudios recientes mostraron control tumoral en el 90% de los casos con sobrevida del 75% en pacientes con resección incompleta [105- 107-108]. Niranjan y col estudió 46 pacientes con tumores residuales o recurrentes tratados con radiocirugía. El control local a 62 meses de seguimiento para los tumores sólidos y quísticos fue del 91%, 81% y 68% a 1, 3 y 5 años. Ningún paciente con función normal previa al tratamiento, desarrolló insuficiencia hipofisiaria posterior a radiocirugía [109].

Utilización en los Niños

A partir de su aplicación en las malformaciones arterio-venosas de niños [110], la técnica es usada cada vez con más frecuencia con la intención de evitar la craneotomía [111-114]. Existen series con seguimientos de 10 años que informan bajos porcentajes de secuelas ligadas a la técnica [115-122] y actualmente la atención esta centrada en la utilización del «Frameless» que remplaza los marcos fijos y la mono-fracción por un marco libre y las múltiples fracciones [123-127]. Las malformaciones arterio-venosas que son tratadas tienen una obliteración en el 67% de los casos a 15 años de seguimiento [128]. En los astrocitomas de bajo grado el control local es del 80% a los 5 años, en niños con progresión de la enfermedad que no respondieron al tratamiento clásico [129]. Para el caso de los retinoblastomas tratados con radiocirugía, se ha comprobado una disminución de irradiación de tejido sano 16% versus 95% cuando se emplea la técnica estándar [123-130-131].

Trastornos Funcionales

Temblor Esencial

Desde la década del 90´ se han publicado trabajos que muestran el interés de la radiocirugía en casos especiales de temblores refractarios a todo tipo de tratamiento [28, 132-140].

Neuralgia del Trigémino

Una indicación de la radioterapia estereotáxica fraccionada es la neuralgia del trigémino, debido a su baja tasa de secuelas y la eficacia contra el dolor [141-146].

Enfermedad de Parkinson

Young y col. han publicado una serie de 102 pacientes que fueron tratados con radiocirugía por temblores ligados al Parkinson. El seguimiento a 8 años mostró una mejora del 88% de los casos con una baja tasa de toxicidad en el 2% [147].

Epilepsia originada del lóbulo mesial del temporal

La irradiación de la región mesial es conocida desde 1994 [148], desde que Barcia y col. trataron 11 pacientes refractarios al tratamiento médico y farmacológico, con radiocirugía a dosis mayor de 10 Gy, con una respuesta inmediata en el 50% de los pacientes y completándose la totalidad del grupo a los 12 meses de haber finalizado la RT. Alentados por estos resultados, Régis y col., comenzaron a irradiar pacientes con idénticas características. A los 2 años, el 65% de los casos tuvo resolución completa de las crisis con un 45% de disminución de la agudeza visual como secuela, pero mejor tolerado si comparamos a la lobotomía que es el tratamiento en estos casos, y con un riesgo de déficit motor del 75%[149-155].

Epilepsias originadas del cuerpo calloso

La irradiación de esta región esta indicada pacientes con convulsiones ligadas al Síndrome de Lennox-Gastaud que por ningún motivo responden al tratamiento medico ni farmacológico. Los primeros resultados se publicaron en 1999 con buena tasa de respuesta [156-159].



Conclusiones y Perspectivas

La radioterapia estereotáxica fraccionada y la radiocirugía “una fracción” son técnicas de radioterapia moderna en las que la gran precisión ayuda a reducir el tejido sano tratado. Se usa principalmente en lesiones donde la indicación quirúrgica es muy difícil o implica altos riesgos para el paciente. Para el caso de la radiocirugía el empleo de un marco estereotáxico permite posicionar de una forma precisa y poder dar una única fracción de dosis. En la radioterapia fraccionada estereotáxica se utiliza la máscara inmovilizadora que ayuda a proporcionar precisión con el fraccionamiento clásico.

La reducción de riesgo de errores exige personal altamente calificado, como así también equipos de diagnóstico, localización y de tratamiento, supervisados por un estricto sistema de control de calidad. La estandarización de protocolos, procedimientos y métodos de evaluación permitirán enriquecer y solidificar la eficiencia y eficacia de la técnica.

El equipo multidisciplinario compuesto por neurocirujano, neuro-radiólogo, oncólogo médico, radio-oncólogo y físico médico es de esencial importancia en la toma de decisiones de tratamiento.


Referencias

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